ΧΑΝΣ ΓΙΩΝΑΣ - ΤΕΧΝΙΚΗ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΗΘΙΚΗ - Η ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ (35)

Συνέχεια από Παρασκευή, 24 Δεκεμβρίου 2021

HANS JONAS  -  TECHNIK, MEDIZIN UND ETHIK  -  ZUR PRAXIS DES PRINZIPS VERANTWORTUNG

     6.  ΥΠΗΡΕΤΩΝΤΑΣ ΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟ: ΓΙΑ ΤΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΣΕ «ΑΝΘΡΩΠΙΝΑ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΑ»

                           17.  Η μυστικότητα ως οριακή περίπτωση

 Υπάρχει βέβαια και η περίπτωση, όπου η άγνοια, ακόμα και η εξαπάτηση του «υποκειμένου» ανήκουν στην ίδια την ουσία ενός πειράματος (π.χ. σε ομάδες «ελέγχου» και εικονικά φάρμακα). Πρέπει να δεχτούμε τη διαβεβαίωση, ότι αυτό είναι αναπόφευκτο για επαληθευτικούς σκοπούς. Οι υγιείς άνθρωποι («υποκείμενα»), που έχουν συγκατανεύσει εκ των προτέρων στη μυστικότητα, «καλύπτονται» απ’ την ηθική τού πράγματος. Απέναντι όμως σ’ έναν ασθενή, που πιστεύει ότι βρίσκεται υπό θεραπεία (στo οποίο θα μπορούσε βέβαια να ανήκη και η δοκιμή ενός νέου θεραπευτικού μέσου), και λαμβάνει ένα εικονικό αντί για πραγματικό φάρμακο, υφίσταται μια σαφής ιατρική παράβαση καθήκοντος (μια «επιορκία»). Ακόμα και η αναζήτηση της συγκατάθεσης ενός ασθενούς για μια τέτοια «λοτταρία», για την «άδεια» δηλαδή, ώστε ενδεχομένως να ξεγελαστή, πάει, σύμφωνα με όσα έχουμε ήδη πη, πολύ μακριά. Η απλή και μόνον (και φημολογούμενη) «εφαρμογή» μιας τέτοιας ενδεχόμενης εξαπάτησης προς χάριν ενός γενικού «σχεδίου» ενέχει πάντοτε τον κίνδυνο, να διαταράξη την εμπιστοσύνη στην «καλοπιστία» μιας θεραπευτικής αγωγής, καθώς και την εμπιστοσύνη στην απολύτως «ευεργετική» πρόθεση του γιατρού σε κάθε ξεχωριστή περίπτωση ασθενούς, υποσκάπτοντας έτσι τη βάση ολόκληρης της αναμεταξύ τους σχέσης. «Κρυφά» πειράματα σε ασθενείς, υπό το προσωπείο τής δικής τους μάλιστα θεραπευτικής αγωγής, είναι από κάθε άποψη ηθικώς απαράδεκτα. Θα έπρεπε δε να αποτελούν, όταν δεν μπορούν εν όψει ενός ανώτερου (κοινού…) συμφέροντος να αποφευχθούν εντελώς, τη σπανιώτερη, στην καλύτερη περίπτωση, εξαίρεση. Θα έπρεπε να είναι μια οριακή δηλ. περίπτωση, όπου το άδικο και το δίκαιο βρίσκονται περιπεπλεγμένα με τον πιο δύσκολο, τον πιο «ακανθώδη» τρόπο.

      Η άλλη ωστόσο εκδοχή, της αναγκαίας δηλ. άγνοιας εκ μέρους ενός ασθενούς που βρίσκεται σε ασυνείδητη και κωματώδη κατάσταση, δεν αποτελεί καν «οριακό πρόβλημα». Το να χρησιμοποιηθή σε μη (αμιγώς) θεραπευτικά πειράματα ένας τέτοιος ασθενής, είναι «απλώς» και δίχως καμμιάν εξαίρεση ανεπίτρεπτο. Είτε πρόκειται είτε δεν πρόκειται για την (επονομαζόμενη) «πρόοδο», ένας ασθενής σε κατάσταση ασυνειδησίας δεν επιτρέπεται ποτέ να «χρησιμοποιηθή», σύμφωνα με την ανελαστική άλλωστε «αρχή», ότι η πιο ακραία «ανικανότητα» και «ανημπόρια» απαιτεί και την πιο μεγάλη προστασία.

      Ολόκληρο ωστόσο το θέμα τών πειραμάτων σε ασθενείς αποτελεί μια «σκιερή ζώνη», όπου δεν μπορούμε να προχωρήσουμε χωρίς συμβιβασμούς. Οι «αποχρώσεις» δεν έχουν εδώ τέλος, και μόνον ο γιατρός που είναι ταυτόχρονα και ερευνητής μπορεί να τις διακρίνη σωστά σε κάθε μια των περιπτώσεων. Η απόφαση «ανήκει» πράγματι σ’ αυτόν. Ο φιλοσοφικός κανόνας δεν μπορεί να καθορίση στην πραγματικότητα, έχοντας βέβαια αποδεχτεί κατ’ αρχάς την «ιδέα» μιας ολισθηρής κλίμακας, την ιδιαίτερη «εφαρμογή» αυτής τής κλίμακας. Το μόνο που μπορεί να «μεταφέρη» σ’ έναν «επαγγελματία» είναι ένα γενικό «ανώτατο όριο» ή στάση, για την εξάσκηση της κρίσης και της συνείδησής του στις συγκεκριμένες περιστάσεις τής εργασίας του. Κάτι που σημαίνει, όπως φοβάμαι, στην περίπτωσή μας, να επιβαρύνουμε (ακόμα περισσότερο, με την ανάληψη αυτής τής ευθύνης…) την ζωή του.

          18.  Τα πειράματα σε ασθενείς πρέπει να αφορούν στις ίδιες     τους τις ασθένειες.

                    Παρ’ όλο που οι σκέψεις μου παρέχουν, συνολικά, περισσότερο (κάποιες) απόψεις παρά (κάποιες) οριστικές προδιαγραφές και περισσότερο προϋποθέσεις παρά συμπεράσματα, έχω ωστόσο καταλήξει ως προς μερικά πράγματα σ’ ένα ξεκάθαρο Ναι ή Όχι. Μια τέτοια περίπτωση θα παρουσιάσω εδώ, στο τέλος τού κεφαλαίου μας, τον «αμετακίνητο» (εμφαντικό) δηλ. κανόνα ότι, αν έστω χρειαστή να συμμετάσχουν κάποιοι ασθενείς σε κάποια πειράματα, θα πρέπη αυτά τα πειράματα να σχετίζονται αποκλειστικά με την ασθένειά τους. Το ότι ένα πείραμα φαίνεται (γενικώς) ανώφελο απ’ τη δική τους πλευρά, αυτό δεν θά ’πρεπε ποτέ να επιβαρύνεται με μιαν (πραγματικά) ανώφελη υπηρεσία σε μιαν ξένη γι’ αυτούς υπόθεση. Κι αυτό συμπεραίνεται απλώς από εκείνο που θεωρήσαμε ως μοναδική «δικαιολογία» για μιαν ενδεχόμενη προσβολή τών συγκεκριμένων δικαιωμάτων προστασίας τού ασθενούς, ότι δηλ. ο επιστημονικός πόλεμος ενάντια σε μιαν ασθένεια δεν θα μπορούσε να προχωρήση χωρίς τη συμμετοχή εκείνων που πάσχουν απ’ αυτήν την ασθένεια στη διαδικασία τής έρευνας. Αν ασθενείς αποτελέσουν μ’ αυτήν τη «δικαιολογία» πειραματικά υποκείμενα, αυτό θα πρέπη να συμβή μόνο προς χάριν της δικής τους, ιδιαίτερης ασθένειας.

      Αυτή είναι μια ριζική και «ολοκληρωμένη» σκέψη. Στην οποία μπορούμε ωστόσο να προσθέσουμε, ότι ένας ασθενής δεν μπορεί (σε καμμιά περίπτωση) να ωφεληθή θεραπευτικά από ένα άσχετο προς τη δική του ασθένεια πείραμα, ενώ κάτι τέτοιο θα ήταν (οπωσδήποτε) δυνατό με ένα πείραμα σχετικό προς την ασθένειά του. Κάτι που μας οδηγεί  πέρα, βέβαια, απ’ τη «σφαίρα» τού απλού πειράματος, στην ίδια δηλ. τη θεραπεία. Εμείς συζητάμε όμως εδώ για μη-θεραπευτικά πειράματα, απ’ τα οποία ο ίδιος ο ασθενής κατά πάσα πιθανότητα (ex hypothesi) δεν επωφελείται. Το πείραμα ως μέρος τής θεραπείας, με την προοπτική δηλ. να βοηθήση το ίδιο το «υποκείμενο», είναι μια άλλη «σελίδα» και δεν αποτελεί εδώ το αντικείμενό μας. Ο δε γιατρός, που προτείνει, μετά την αποτυχία συνηθισμένων θεραπειών, στον ασθενή, να προσπαθήση με κάποια καινούργια, πρωτοδοκιμαζόμενη θεραπεία, αυτός (το) πράττει ως δικός του πράγματι γιατρός, ελπίζοντας στο καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Γιατί ακόμα κι αν αποτύχη το συγκεκριμένο «πείραμα», θα είναι ένα πείραμα για τον ασθενή, και όχι απλώς στον ασθενή.

     Μιλώντας τώρα εντελώς γενικά, ίσως και αυτονόητα, γνωρίζουμε ότι ακόμα και η πιο «κανονική» και δοκιμασμένη στατιστικά θεραπεία έχει, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, πάντοτε έναν χαρακτήρα πειράματος, που ξεκινά απ’ την ίδια τη διάγνωση· και δεν θα ήταν καλός γιατρός εκείνος που δεν θα ήταν έτοιμος να μάθη από κάθε περίπτωση για μελλοντικές περιπτώσεις, μεταδίδοντας μάλιστα καινούργιες, ενδεχόμενες «απόψεις» σε όλους τούς συναδέλφους του. Είναι λοιπόν απολύτως δυνατόν να εξυπηρετείται, ταυτόχρονα με το συμφέρον τού ασθενούς, και το συμφέρον τής ιατρικής επιστήμης, αν μάθουμε κάτι από μια συγκεκριμένη θεραπεία, το οποίο θα μπορή να ωφελήση περαιτέρω όσους νοσήσουν απ’ την ίδιαν ασθένεια. Το «κέρδος» όμως τής επιστήμης και μιας μελλοντικής θεραπείας δεν θα είναι τότε παρά μια παράπλευρη ωφέλεια απ’ την καλή τή πίστει θεραπευτική παρακολούθηση ενός τωρινού ασθενούς. Ο οποίος και έχει κάθε «δικαίωμα» να περιμένη, ότι ο γιατρός του δεν θα επιχειρήση τίποτα σ’ αυτόν εν ονόματι της δικής του θεραπείας, με τον σκοπό και μόνο να μάθη κάτι για άλλους μέσα απ’ αυτό.

     Ο γιατρός θα έπρεπε να πη περίπου τα εξής σ’ αυτήν την περίπτωση: «Δεν μπορώ να κάνω τίποτα πια για σένα. Μπορείς όμως εσύ να κάνης κάτι για μένα, για την ιατρική δηλ. επιστήμη. Θα μπορούσαμε να μάθουμε πολλά πράγματα για μελλοντικές περιπτώσεις όπως η δική σου, αν μας επέτρεπες μόνον αυτό και κείνο το πείραμα σε σένα. Δεν θα κέρδιζες μεν εσύ, θα κέρδιζαν όμως άλλοι μετά από σένα κάτι απ’ τη γνώση που θα αποκτούσαμε μ’ αυτόν τον τρόπο»   (( Μοιάζει ήδη εφιαλτικό… )) . Δεχόμενοι βέβαια εδώ την προϋπόθεση ενός μεγάλης σημασίας σκοπού και το δεδομένο μιας προσωπικής ποιότητας του «υποκειμένου» (του συγκεκριμένου ατόμου), που θα μας επιτρέψη να θέσουμε ένα τέτοιο ερώτημα. Μια καταφατική εκ μέρους τού ασθενούς απάντηση θα μπορούσε έτσι να επιτρέψη στον γιατρό, όχι να θεραπεύση πια τον συγκεκριμένο ασθενή, αλλά να ανακαλύψη πώς θα μπορούσε να θεραπεύση μελλοντικά ανθρώπους με παρόμοια ασθένεια.  

      Ακόμα και σ’ αυτήν όμως την περίπτωση – ενός πειράματος στον και όχι για τον ασθενή – τίθεται η δική του ασθένεια στην υπηρεσία μιας μελλοντικής καταπολέμησής της. Και είναι πάλι κάτι το διαφορετικό το να αξιώσης, υπό τις ίδιες προϋποθέσεις, από έναν ανίατο ασθενή, να προσφερθή για μιαν οποιαδήποτε έρευνα ιατρικά ευρύτερης σημασίας. Ο ερευνητής-γιατρός μπορεί να μη βρίσκη καμμιά διαφορά ανάμεσα σ’ αυτήν και την προηγούμενη περίπτωση. Ελπίζω ωστόσο, πως οι γιατροί αναγνώστες μου δεν θα θεωρήσουν ως μιαν εξαιρετικά «σχολαστική» διάκριση το ότι υφίσταται (παρ’ όλ’ αυτά) μια βασική διαφορά απ’ την πλευρά τού «υποκειμένου» και της αξιοπρεπείας του, η οποία και διαχωρίζει το επιτρεπόμενο απ’ το ανεπίτρεπτο – σύμφωνα μάλιστα με την ίδιαν αρχή τής «ταυτίσεως» (ενός ασθενούς με τους «ευγενείς» σκοπούς τής ιατρικής έρευνας), την οποία και επικαλούμαστε συνεχώς. Ισχύει κι εδώ το ίδιο πάντοτε ζήτημα «δικαίου» ή «αδίκου» τού κάθε μη θεραπευτικού πειραματισμού σε κάθε ασθενή:  επιτρέπεται στον ασθενή στην προηγούμενη περίπτωση το μικρό εκείνο τουλάχιστον «κατάλοιπο», να συμβάλη με τον ίδιον του τον «πόνο» στο να απαλλαγούν άλλοι απ’ αυτόν τον πόνο, και να καταστή έτσι το όλο θέμα δική του, από μιαν ορισμένη άποψη, υπόθεση. Είναι δε απολύτως απαράδεκτο το να «διαρπάξης» από έναν δυστυχή αυτήν την «εξοικείωση» προς έναν σκοπό, καθιστώντας τη δυστυχία του ένα βολικό (και μόνο) μέσον για την προώθηση ξένων προς αυτόν στόχων. Ο σεβασμός αυτού τού κανόνα είναι, πιστεύω, ουσιαστικός, για να μετριαστή τουλάχιστον το άδικο που διαπράττεται, σε κάθε περίπτωση, με τον μη θεραπευτικό πειραματισμό σε ασθενείς.

                                            19.  Τελική παρατήρηση

           Και μια τελική παρατήρηση: Αν έχει δημιουργηθή η εντύπωση, ότι κάποιοι απ’ τους συλλογισμούς μου οδηγούν, μεταφερόμενοι στην πράξη, σε μιαν επιβράδυνση της ιατρικής προόδου, η δυσαρέσκεια δεν θά ’πρεπε να είναι πολύ μεγάλη ως προς αυτό. Ας μην ξεχνάμε, ότι η πρόοδος είναι ένας προαιρετικός, και όχι ανεπιφύλακτα υποχρεωτικός σκοπός, κι ότι ο ρυθμός της κυρίως δεν είναι, όσο αναπόδραστος κι αν κατέστη στην ιστορική μας πραγματικότητα, επ’ ουδενί κάτι το ιερό! Ας σκεφτούμε επίσης περαιτέρω, ότι μια πιο αργή πρόοδος στην καταπολέμηση μιας ασθένειας δεν απειλεί την κοινωνία, όσο οδυνηρό κι αν είναι αυτό για κείνους που θα παραπονεθούν (που «πρέπει» να παραπονεθούν!), ότι ακριβώς η δική  τους ασθένεια δεν καταπολεμήθηκε στη δική τους εποχή (όταν αυτοί το χρειάζονταν…): (λησμονώντας ίσως) το ότι η κοινωνία κινδύνεψε στην πραγματικότητα περισσότερο απ’ τη διάβρωση εκείνων τών ηθικών αξιών, που η πιθανή τους απώλεια λόγω μιας «κυνικής» εν πολλοίς επιλογής τής επιστημονικής προόδου, θα απαξίωνε το όφελος και των πιο λαμπρών ακόμα «επιτυχιών». Κι ας συλλογιστούμε τελικά, ότι δεν μπορεί να είναι σκοπός τής προόδου το να καταργήση τη μοίρα τού θανάτου! Ο καθένας μας θα πεθάνη απ’ αυτήν ή την άλλην ασθένεια. Το ότι είμαστε θνητοί είναι ασφαλώς κάτι το «σκληρό» για μας, που διαθέτει όμως και μια «σοφία», γιατί χωρίς αυτό δεν θα υπήρχε η παντοτινά νέα υπόσχεση της δροσερότητας, της «πρωτοτυπίας» και του ζήλου τής νεότητας· ενώ δεν θα υπήρχε και η ώθηση στον καθέναν μας, να υπολογίζουμε και να  καθιστούμε υπολογίσιμες τις μέρες μας. Παράλληλα με την επιθυμία μας, να παλέψουμε με τον θάνατο, το οποίο και μπορούμε να κάνουμε, πρέπει να ξέρουμε να σηκώνουμε με υπομονή και αξιοπρέπεια το βάρος του.

( συνεχίζεται με το 7^ο κεφάλαιο, «Η ιατρική τέχνη και η ανθρώπινη ευθύνη» )